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4
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フリガナ
(セイ)
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お名前 (姓)山田(名)太郎
フリガナ (セイ)ヤマダ(メイ)タロウ
生年月日 (西暦)1990年12月25日
性別
郵便番号 1130034
住所1
住所2
建物名
電話番号 (自宅)0345619999(携帯)090000000000
メールアドレス tarou@test.jp